Thérapie – 30 novembre 2020

PrEP pour les femmes ?

La contribution de notre auteure invitée, Angela Lagler, reflète son appréciation du sujet.

Grâce à Corona, la scène des rencontres occasionnelles connaît actuellement une croissance rapide. 20 Minutes titrait "Les événements Superspreader aident les portails de rencontres occasionnelles à atteindre des chiffres de rêve"1. Donc, si de plus en plus de femmes recherchent des relations sexuelles occasionnelles, la possibilité d'une prophylaxie pré-exposition PrEP devrait être envisagée.

Une méta-étude2 présentée à CROI 2018 indique que pendant la grossesse, le risque d'être infecté par le VIH est presque trois fois plus élevé. Au cours des six premiers mois suivant la naissance, le risque est quatre fois plus élevé. L'étude "Partners PrEP Study" (2011 Kenya/Ouganda) a été menée auprès de 4 758 couples discordants (un partenaire séropositif et un partenaire séronégatif). Elle est considérée comme une preuve décisive de l'efficacité de la PrEP contre la transmission hétérosexuelle du VIH3. Par conséquent, la PrEP doit être poursuivie en cas de grossesse, aussi dans l'optique qu'une nouvelle infection par le VIH génèrant une charge virale élevée fait que la transmission à l'enfant est plus probable.

Je voulais savoir pourquoi le risque d'infection est accru pendant et après la grossesse et j'ai demandé à un infectiologue. Il ne pouvait pas me l'expliquer et ne savait pas que la PrEP pouvait être utilisée chez les femmes. C'est étonnant, car plusieurs études ont déjà été réalisées sur le sujet. En juin 2018, les recommandations germano-autrichiennes sur la PrEP pour les médecins a été publiée4. Elle inclut les hommes et les femmes et exige que le risque épidémiologique ou individuel soit défini pour tous. Toutefois, lorsq'on fait rapport à la PrEP dans notre pays, c'est sur des hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes. Ils présentent un risque épidémiologique. Il est temps que nous commencions à cibler les femmes et les hommes hétérosexuels également. Les femmes, qui ne présentent pas de risque épidémiologique, ne sont pas interrogées sur leur propre comportement sexuel, mais l'accent est mis sur leur partenaire sexuel. Par exemple, est-il bisexuel ? On semble avoir peur de stigmatiser la femme au lieu de parler comme d'une évidence, de ce que la plupart des gens dans ce monde pratiquent. La connaissance de la PrEP doit atteindre les femmes afin que chacune puisse évaluer son risque individuel quant à l'utilité ou non de la PrEP. Une utilisatrice de la PrEP déclare dans une interview : "La PrEP est un moyen pour moi de protéger ma santé sexuelle indépendamment des hommes ou des partenaires. Cela est peut-être comparable à la pilule contraceptive, qui aide les femmes à atteindre l'autodétermination depuis les années 1960"5.

Pour les femmes qui ont des rapports vaginaux sans préservatif, seule la PrEP quotidienne est recommandée. Les recommandations vont de 21 à 3 jours avant le début du rapport vaginal. La recommandations germano-autrichiennes PrEP recommande 7 jours. Pour les relations anales, la teneur en principe actif est atteinte au bout de deux jours seulement.
La PrEP commune est prescrite avec les principes actifs ténofovir (TDF) et emtricitabine (FTC). D’après l’étude iPrEx, le taux d'infection chez les hommes est déjà été réduit de 90 % avec seulement deux comprimés par semaine6. Les femmes, en revanche, doivent prendre une dose par jour pour obtenir la même protection et ne doivent pas oublier de prendre un comprimé. Cela montre que la combinaison TDF/FTC ne semble pas être une PrEP optimale pour les femmes. En outre, les femmes doivent continuer à prendre la PrEP pendant plusieurs jours après le dernier rapport vaginal. Ici aussi, les recommandations sont de 7 à 28 jours (rapports anaux de 2 jours). Les différentes recommandations montrent que de nombreuses recherches sont encore nécessaires pour l'application chez les femmes. La PrEP "à la demande" (lorsqu'elle est requise) n'a été testée que chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et n'est donc documentée que pour les rapports anaux.
Du côté positif, la prise de TDF/FTC pendant la grossesse n'entraîne aucune toxicité pour l'enfant et aucune interaction avec d'autres substances n'a été observée. Cela signifie que la PrEP peut être bien combinée (pilule contraceptive, thérapie hormonale de substitution, etc.) Le TDF/FTC est considéré comme un médicament anti-VIH bien toléré. Les premiers effets secondaires possibles, tels que les maux de tête ou les vertiges, disparaissent ou s'améliorent après les premières semaines d'utilisation6.
L'injection de Cabotegravir pendant deux mois semble prometteuse. Il y a trois ans, l'étude a été lancée au Botswana, au Kenya, au Malawi, en Afrique du Sud, en Eswatini, en Ouganda et au Zimbabwe. L'étude a porté sur plus de 3 200 femmes âgées de 18 à 45 ans qui étaient plus exposées au risque de contracter le VIH. L'étude a montré que les injections à longue durée d'action étaient 89 % plus efficaces que les comprimés quotidiens chez les femmes7.
La PrEP pour les femmes est utile non seulement lorsque l'origine suggère un risque épidémiologique (par exemple en Afrique subsaharienne), mais aussi lorsqu'une femme la considère comme individuellement appropriée pour sa santé sexuelle.

 

Angela Lagler / Novembre 2020

 

Commentaire David Haerry

L'étude HPTN084, récemment interrompue, nous montre en Afrique du Sud et de l'Est comment une PrEP pour les femmes pourrait fonctionner. Les substances ténofovir et emtricitabine utilisées jusqu'à présent dans la PrEP ne sont pas optimales pour les femmes pour deux raisons : premièrement, la PrEP doit être initiée pendant sept jours jusqu'à ce qu'un effet protecteur suffisamment élevé soit accumulé dans le vagin. Ensuite, la PrEP doit être prise quotidiennement tant que la protection est souhaitée. Et deuxièmement, le profil d'effets secondaires bien connu du ténofovir/emtricitabine avec des effets sur la densité osseuse plaide plutôt contre une trop longue période d'utilisation continue.

Angela Lagler plaide pour une utilisation très simple de la PrEP pour les femmes et écrit que les femmes devraient décider elles-mêmes si elles veulent cette protection. Même si cela est correct, il faudra discuter avec les femmes intéressées pour savoir où, quand et dans quelles circonstances une PrEP dont la formulation a vraiment du sens. Nous avons également convenu que les hommes gays qui utilisent déjà des PrEP doivent présenter un risque élevé d'infection pour qu'une PrEP soit indiquée. La PrEP avec la seringue de dépôt présente un inconvénient mineur, mais peut-être décisif : vous ne pouvez pas simplement l'arrêter lorsque vous n'en avez plus envie. Le cabotegravir reste détectable pendant très longtemps, ce qui signifie qu'il y a un risque relativement élevé de développer une résistance si l'infection se produit après l’interruption. Ainsi, la PrEP injectée est une décision à long terme qui ne peut être annulée que de manière contrôlée.

 

1. 20 Minuten. 2020. https://cp.20min.ch/de/stories/1462-superspreader-events-verhelfen-casual-dating-portal-zu-traumzahlen

2. CROI 18 vorgestellte Meta-Studie. https://www.frauenundhiv.info/aktuelles/studie-hoeheres-hiv-risiko-bei-frauen-der-schwangerschaft-und-nach-der-geburt

3. Partners PrEP Study. 2011. https://www.hivandmore.de/kongresse/ias2011/Partner_PrEP_Studie.shtml

4. Deutsch-österreichische PrEP-Leitlinie für Ärztinnen und Ärzte. 2018. https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/leitlinien-1/deutsch-oesterreichische-leitlinien-zur-hiv-praeexpositionsprophylaxe

5. Interview. 2018. https://magazin.hiv/2018/09/11/hiv-prep-fuer-frauen/

6. HIV Report 2018/1. PrEP für Frauen. https://www.hivreport.de/sites/default/files/documents/2018_01_hivreport_fertig_aktualisiert.pdf

7. Studie 2-Monatsspritze. 2020. https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2020/november/20201109_cabotegravir?utm_source=UNAIDS+Newsletter&utm_campaign=240a244a63-20201109_cabotegravir&utm_medium=email&utm_term=0_e7a6256e25-240a244a63-114154045