Thérapie – 30 novembre 2020

L'avenir de la double thérapie

La triple thérapie combinée est considérée comme la référence pour le traitement de l'infection par le VIH. Ou, pour être plus précis, elle était considérée comme telle. En effet, l'année dernière, les directives médicales de la Société Européenne de Recherche Clinique sur le Sida (EACS) mentionnaient pour la première fois une thérapie à deux composants, à savoir la combinaison du Dolutegravir (DTG) et de la Lamivudine (3TC)1.

Les thérapies à deux composants sont intéressantes car elles peuvent contribuer à réduire les coûts de traitement, à améliorer l'observance du traitement et à réduire le problème des effets secondaires lors d'un traitement de longue durée.

Ces dernières années, de nombreuses recherches ont été menées sur les bithérapies. Par exemple, la thérapie par injection composée de Rilpivirine (RPV) et de Cabotegravir, qui s'est révélée efficace dans les études ATLAS et FLAIR(2,3), devrait arriver sur le marché européen dans les prochains mois, en Suisse probablement au cours du second semestre 2021. Les combinaisons d'Islatravir et de Doravirin4 et de Raltegravir et Darunavir sont également prometteuses5. Cependant, la majorité des recherches se concentrent sur la thérapie basée sur le Dolutegravir (DTG). La DTG est un inhibiteur d'intégrase de deuxième génération efficace. La substance présente une barrière de résistance élevée, des effets secondaires rarement graves et très peu d'interactions avec d'autres médicaments.

Dans les études GEMINI, la DTG+3TC était équivalente à la triple combinaison DTG+Ténofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) chez les adultes non traités après 144 semaines6. Dans les études SWORD, l'association de la DTG et de la Rilpivirine a permis de maintenir la suppression du virus pendant 148 semaines, avec de rares échecs7. Dans l'étude TANGO, le passage au DTG/3TC pendant 96 semaines était équivalent à la poursuite de la triple combinaison basée sur le TAF8. L'étude STAT est une étude pilote de phase IIIb à bras unique. Il montre la faisabilité et la sécurité de la DTG/3TC comme thérapie initiale dans un modèle "Test & Treat" (Rapid ART)9.

Au cours des trois dernières années, l'étude de cohorte suisse sur le VIH a mené l'étude SIMPL'HIV. Il compare l'efficacité et la sécurité de la bithérapie avec le Dolutegravir + Emtricitabine avec la trithérapie antirétrovirale standard chez les personnes ayant une charge virale supprimée. Récemment, les résultats de l'étude ont été publiés pour une période de 48 semaines10.

Les patients dont la charge virale a été supprimée pendant au moins 24 semaines avec la trithérapie standard ont été divisés en deux groupes. Le premier groupe a continué à recevoir la thérapie précédente, le second groupe a reçu la bithérapie de Dolutegravir et d'Emtricitabine. Par la suite, les patients ont été suivis pendant 48 semaines.

Au bout d'un an, il a été démontré que les deux options thérapeutiques étaient équivalentes. Auprès des quelques patients chez qui la thérapie a échoué dans les deux groupes, il n'y a pas eu de résistance et donc pas de perte de futures options médicamenteuses.

Grâce à cette étude, nous aurons une option de plus pour simplifier la thérapie anti-VIH à l'avenir. À plus long terme, nous attendons une thérapie tout aussi bonne et peut-être une meilleure qualité de vie. Une analyse plus poussée des données de l'étude SIMPL'HIV fournira des indications supplémentaires sur les avantages potentiels de la bithérapie, tels que les coûts des soins de santé et la satisfaction des patients.

En parallèle, une étude pilote sur la bithérapie de la Névirapine et du 3TC sera menée dans trois centres suisses (Bâle, Saint-Gall et Zurich) avec des patients expérimentés dans la thérapie. Les premiers résultats préliminaires devraient être disponibles l'année prochaine.

Il reste beaucoup de recherches à faire pour simplifier la thérapie anti-VIH. Mais la thérapie à deux composants s'est déjà établie comme une thérapie prometteuse pour l'avenir.

 

Alex Schneider / Novembre 2020

 

Sources littéraires :

1. https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html

2. Swindells et al. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine for Maintenance of HIV-1 Suppression. N Engl J Med 2020; 382:1112-1123. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904398

3. Orkin et al. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine after Oral Induction for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2020; 382:1124-1135. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909512

4. Molina et al. MK-8591 at doses of 0.25 to 2.25 mg QD, in combination with doravirine establishes and maintains viral suppression through 48 weeks in treatment-naïve adults with HIV-1 infection. Abstract WEAB0402LB. X International AIDS Society Conference on HIV Science, Mexico City, 2019. http://programme.ias2019.org/Abstract/Abstract/4789

5. Greenberg et al. Clinical outcomes of two drug regimens (2DRs) vs. three drug regimens (3DRs) in HIV. Abstract 487. CROI 2020; Boston, MA. https://www.croiconference.org/abstract/clinical-outcomes-of-2-drug-regimens-2drs-vs-3-drug-regimens-3drs-in-hiv/

6. Cahn et al. Durable efficacy of dolutegravir (DTG) plus lamivudine (3tc3TC in antiretroviral treatment naïve adults with HIV 1 infection 3 year results from the GEMINI studies. Poster P018. HIV Glasgow 2020. http://www.hivglasgow.org/wp-content/uploads/2020/11/P018_Cahn.pdf

7. Llibre et al. Efficacy, safety, and tolerability of dolutegravir-rilpivirine for the maintenance of virological suppression in adults with HIV-1: phase 3, randomised, non-inferiority SWORD-1 and SWORD-2 studies. Lancet. 2018; 391: 839-849. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33095-7

8. van Wyk et al. Switching to DTG/3TC fixed‐dose combination (FDC) is non‐inferior to continuing a TAF‐based regimen (TBR) in maintaining virologic suppression through 96 weeks (TANGO study). Slides O441. HIV Glasgow 2020. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jia2.25616

9. Rolle et al. Feasibility, efficacy, and safety of using dolutegravir/lamivudine (DTG/3TC) as a first line regimen in a test and treat setting for newly diagnosed people living with HIV (PLWH): the STAT study. Poster. 14th Annual ACTHIV Conference 2020.

10. Sculier et al. Efficacy and safety of dolutegravir plus emtricitabine versus standard ART for the maintenance of HIV-1 suppression: 48-week results of the factorial, randomized, noninferiority SIMPL’HIV trial. PLoS Med 17(11): e1003421. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003421