Thérapie – 6 novembre 2020

VIH Glasgow 2020

La conférence de Glasgow sur le VIH, du 5 au 8 octobre, a également dû être menée de manière virtuelle. Beaucoup l'ont regretté, car cette conférence est particulièrement populaire parce qu'il y a suffisamment de temps pour établir des relations et nouer de nouveaux contacts. À cela s'ajoute l'atmosphère très hospitalière de Glasgow. Des contributions intéressantes portent sur la qualité de vie des personnes atteintes du VIH et sur les nouvelles concernant la thérapie. La société professionnelle européenne a mis à jour ses recommendations de traitement et l'EATG a présenté son enquête sur la prise en charge médicale des patients atteints du VIH et des PrEPsters pendant la pandémie.

Vivre avec le VIH - poids
Avec l'avancée triomphale des inhibiteurs de l'intégrase, un nouveau phénomène apparaît : de nombreux patients prennent du poids. Pour certains patients, cela signifie finalement un poids normal, mais pour d'autres, des problèmes à long terme sont probables. Les études de cohorte montrent un tableau mitigé, la prise de poids étant plus évidente avec le ténofovir alafénamide (TAF). Les substances précédentes, le fumarate de ténofovir disoproxil TDF et l'éfavirenz, semblent ralentir la prise de poids.

Par-dessus tout, le surpoids augmente le risque de développer un diabète, des problèmes cardiovasculaires, un cancer ou une maladie rénale chronique. Dans sa présentation d'ouverture, Andrew Carr de Sydney a souligné que des gains de poids chez les personnes séropositives ont été observés depuis plusieurs années, mais que dans la plupart des cas, ils ne sont que moyens1.

Cependant, dans les études qui se concentrent sur le développement du poids corporel, on constate qu'une minorité de patients prennent beaucoup de poids. Selon M. Carr, ce sont ces patients qui devraient être les plus préoccupants. Il existe de grandes différences entre les différentes études. Dans les études GEMINI 1 & 2, les patients sous Dolutegravir ont gagné en moyenne 2 kg sur 96 semaines, alors que dans l'étude ADVANCE, la même thérapie a conduit à une augmentation de 5 kg sur la même période. Il n'est pas encore clair si cet effet est dû à quelques patients ou si toute la population étudiée est touchée et si le développement est dû à un changement général de comportement.

Un taux de mortalité plus élevé chez les patients ne se produit que lorsqu'ils prennent un poids d'environ 15 kg - beaucoup plus que ce qui a été observé précédemment. M. Carr a demandé des études qui rendent visible la contribution selon les différents médicaments et où il est également possible de faire des déclarations sur le sexe, l'âge et la race. Au cours de la discussion qui a suivi, les experts ont convenu qu'une définition consensuelle de la prise de poids était nécessaire. Giovanni Guaraldi, de Modène, a déclaré que la distribution et la densité du tissu adipeux sont plus importantes que le gain de graisse total dans l'évaluation du risque cardiovasculaire. Guaraldi a montré que les personnes séropositives qui prennent du poids après être passées à un inhibiteur de l'intégrase ne prennent pas une quantité disproportionnée de graisse corporelle, ce qui est associé à un risque accru de troubles métaboliques ou de maladies cardiaques. Au contraire, l'augmentation de la masse corporelle est due à la "bonne graisse", a déclaré M. Guaraldi, et cela n'indique pas un gain de graisse anormal sur le plan métabolique et donc dangereux. M. Guaraldi a étudié la répartition des graisses et la densité du tissu adipeux chez les patients de sa clinique de Modène entre 2007 et 20192.

Il a comparé les patients qui ont changé pour un inhibiteur de l'intégrase avec un groupe qui n'a pas changé.
Guaraldi distingue essentiellement deux types de prise de poids : la lipodystrophie, qui est une augmentation de la graisse viscérale et donc un risque plus élevé de troubles métaboliques, et la lipohypertrophie, qui est une augmentation de la graisse sous-cutanée et donc un risque plus faible.

Vivre avec le VIH - troubles du sommeil
Les personnes séropositives se plaignent relativement souvent d'un sommeil irrégulier. Benjamin Goorney, de Manchester, a examiné l'efficacité de l'indice de qualité du sommeil de Pittsburgh validé3. Le PSQI est un questionnaire d'auto-évaluation qui examine la qualité du sommeil à intervalles d'un mois. Il comprend 19 questions d'auto-évaluation et cinq questions supplémentaires pour les partenaires de lit ou les colocataires, s'il y en a.

Le PSQI s'est avéré fiable et simple pour évaluer les troubles du sommeil chez les personnes séropositives. L'étude conclut également que la fourniture d'informations sur l'hygiène du sommeil et un changement de thérapie peuvent, dans certaines circonstances, améliorer sensiblement les troubles du sommeil chez les personnes séropositives, y compris celles qui ont des problèmes de santé mentale. Pour l'étude, 40 patients ont été sélectionnés qui ont obtenu plus de 90 % des résultats supérieurs à 6 points sur l'indice global de 21 points. Un score supérieur à 6 points signifie que la personne concernée souffre de troubles du sommeil importants.

Les personnes concernées ont ensuite reçu des informations sur l'hygiène du sommeil, comme ne pas utiliser un écran d'ordinateur pendant au moins une heure avant de se coucher, ne pas prendre de caféine après 15 heures, créer une "heure d'or" avant de se coucher avec des activités recommandées (douche, mots croisés, repassage, etc.), utiliser des techniques de relaxation avant de se coucher et éviter les aliments gras le soir. Si la thérapie choisie est associée à des troubles du sommeil, elle a été modifiée, ce que près de la moitié des participants à l'étude ont fait. Le PSQI a été répété un mois après l'intervention. Les 22 participants qui n'ont reçu que la brochure mais n'ont pas changé de thérapie n'ont pu améliorer leur sommeil que de manière insignifiante. Mais pour les 15 participants qui ont changé de thérapie, la différence était significative - les troubles du sommeil ont été réduits de plus de 50 %. Les chercheurs de Manchester soulignent également que le groupe souffrant de graves troubles du sommeil prenait aussi très fréquemment des antidépresseurs et des psychotropes.

Nouvelles sur la thérapie antirétrovirale
L'Agence européenne des médicaments (EMA) vient d'approuver une double thérapie aux effets à long terme (voir les nouvelles brèves). Pour des raisons de sécurité, ce traitement ne doit généralement être administré qu'après quatre semaines de prise orale. La formulation injectée reste dans le sang pendant des semaines, ce qui poserait un problème en cas d'éventuelles intolérances. À Glasgow, Chloé Orkin, de Londres, a présenté les dernières données de l'étude FLAIR4. Dans le cadre d'une extension de l'étude, les patients ont été soit passés directement à la seringue, soit ont reçu l'injection après la prescription orale pendant quatre semaines. Les participants à l'étude ont pu choisir l'option qu'ils préféraient. 24 semaines après le changement de thérapie, les résultats des deux groupes ont été comparés. La nouvelle thérapie s'est avérée aussi efficace dans les deux groupes. Dans le groupe avec conversion directe, il y a eu un incident grave sans rapport avec la thérapie ; le patient a développé un lymphome de Hodgkin. Les autres effets secondaires étaient comparables - principalement des points d'injection douloureux qui ont été mieux tolérés avec le temps. Un patient a interrompu la thérapie injectée pour cette raison. Les chercheurs concluent que l'utilisation directe de la thérapie injectée sans administration orale de la dose initiale est aussi sûre que l'utilisation différée selon l'autorisation. Ils ont été encouragés à mener cette étude car certains médicaments psychiatriques avec effets à long terme ne nécessitent pas non plus d'administration orale. Dans certains cas, elle pourrait être proposée aux patients, mais ceux-ci devraient prendre la décision eux-mêmes, ou l'entreprise pourrait faire des études supplémentaires et demander une modification du label.

Susan Swindell de l'Université du Nebraska a présenté les données de suivi de l'étude ATLAS avec 616 participants qui avaient reçu diverses thérapies antirétrovirales5. Ceux-ci ont été répartis au hasard en deux groupes - l'un est resté fidèle à la thérapie précédente, le second est passé à des injections mensuelles de Cabotegravir et de rilpivirine. Les données sur 48 semaines ont été présentées lors de la dernière conférence sur les rétrovirus CROI. Par la suite, les participants ont eu la possibilité de passer à deux schémas posologiques différents de Cabotegravir/rilpivirine, une fois par mois ou tous les deux mois. La plupart sont passés à la dose de deux mois, 52 personnes sont restées à la dose mensuelle. Après 96 semaines, un participant a connu un échec virologique. Malgré les réactions habituelles au point d'injection, les sujets étaient satisfaits de la thérapie à long terme et préféraient cette forme de dosage à la prise quotidienne de pilules.

L'Islatravir appartient à une nouvelle classe de substances, les inhibiteurs de la translocation de la transcriptase inverse des nucléosides (NRTTI). Lors de la conférence de Glasgow, des données sur 96 semaines ont été présentées en combinaison avec la doravirine6. Cette combinaison de deux s'est avérée être à la hauteur des thérapies combinées à 3 substances habituelles. Jean-Michel Molina, de Paris, a présenté les derniers chiffres de la phase IIb de l'étude7, dans laquelle la combinaison de deux est comparée à la triple combinaison Doravirine plus Ténofovir TDF et Lamivudine (Delstrigo). L'Islatravir a été testé en trois doses, le taux de réussite de 0,25 mg est de 86,2 %, celui de 0,75 mg est de 90 % et la dose la plus élevée de 2,25 mg est de 67,7 %. Lorsque les trois bras sont réunis, Islatravir est à égalité avec Delstrigo. Le développement de l'Islatravir se poursuit avec plusieurs essais de phase 3. En outre, des études sont en cours pour une utilisation en tant que prophylaxie pré et post-exposition et avec un implant qui est efficace jusqu'à un an. Le MSD contient également la substance MK-8507, un INNTI qui est efficace pendant une semaine. Cette substance pourrait être dosée une fois par semaine et pourrait éventuellement être également injectée. Plusieurs études sont en cours.

Recommendations de traitement de l'EACS
L'association professionnelle européenne a mis à jour ses recommendations de traitement. Les chercheurs suisses sont représentés dans toutes les disciplines. Les changements les plus importants en bref :

  • Les thérapies de premier choix sont reclassées en "recommandées", "alternatives" et "autres".
  • Les thérapies de première ligne recommandées sont les inhibiteurs d'intégrase sans boosters - Dolutegravir, Bictegravir ou Raltegravir - plus 2 INTI au choix ; ou la double combinaison Dolutegravir & 3TC.
  • La bithérapie Darunavir boostered & Dolutegravir est une option de conversion.
  • Le ténofovir alafénamide TAF peut désormais être utilisé par les femmes en âge de procréer. En conséquence, l'association TAF/FTC avec le Dolutegravir est recommandée pour le traitement initial des femmes enceintes.
  • Plusieurs changements dans les interactions médicamenteuses ; tous les tableaux ont été mis à jour.
  • Section sur les comorbidités et les complications : Risque accru d'anomalies du tube neural avant la conception sous Dolutegravir ; l'Ibalizumab est inclus ; l'Evolocumab, inhibiteur de la PCSK9, peut être utilisé pour réduire le cholestérol LDL ; chez les couples sérodiscordants, la non-détectabilité est l'objectif thérapeutique principal ; pour le partenaire non-infecté si le couple souhaite avoir des enfant et le partenaire séropositif est encore détectable ; il est recommandé aux PVVIH présentant un risque élevé de MST de se soumettre à un dépistage tous les trois mois.
  • Section coïnfection par l'hépatite : les tables d'interactions ont été mises à jour et les recommandations relatives aux tests de résistance avant un retraitement par l'AAD ont été modifiées

Nous attendons une mise à jour importante lors de la conférence de l'EACS en octobre 2021.

Session communautaire du Groupe d'activistes européen EATG8
L'EATG a mené plusieurs enquêtes sur le dépistage du VIH, l'administration de la PrEP et la thérapie antirétrovirale depuis le début de la pandémie de Covid-19. Les résultats montrent l'impact de la crise du Covid-19 sur d'autres maladies existantes, mais aussi comment certaines des organisations touchées contournent les problèmes avec des solutions intelligentes. Les membres de l'EATG ont été les principaux répondants aux enquêtes, dont beaucoup vivent avec le VIH. Le retour d'information concerne la zone européenne de l'OMS, qui comprend les pays de l'ex-Union soviétique, la Turquie et Israël.

Particulièrement concerné : la prévention
Dans de nombreux pays, l'accès aux tests de détection a été difficile, voire complètement interrompu. Dans de nombreux endroits, la demande de tests VIH à domicile a augmenté. Dans la deuxième enquête, cependant, un quart des personnes interrogées ont déclaré que les tests à domicile n'étaient jamais disponibles ou seulement de façon limitée. Dans certains pays, des ONG ont lancé des campagnes de sensibilisation au dépistage à domicile. Une ONG a même lancé un programme complet comprenant un test d'auto-évaluation en ligne, des conseils, une ligne d'assistance téléphonique 24 heures sur 24 et une médiation pour des services médicaux.

La situation était particulièrement difficile dans le domaine des tests de détection des maladies sexuellement transmissibles. La moitié des participants ont déclaré que les procédures de test n'étaient disponibles que pour les infections aiguës et en cas d'urgence. Dans un quart des cas seulement, les services normaux ont pu être maintenus. Dans certains cas, la prophylaxie préexposition PrEP n'était plus du tout disponible, ou il y a eu des interruptions. Dans de nombreux cas, les gens se sont également tournés vers d'autres canaux d'approvisionnement, parfois informels, par exemple pour s'approvisionner auprès d'amis qui avaient encore des stocks. Il y a eu des rapports similaires sur les thérapies de substitution aux drogues addictives.

Soins aux personnes séropositives
Dans presque tous les pays, les contrôles de routine ont été interrompus. Soit ils ont été reportés, transférés au téléphone, des médicaments ont été expédiés et les quantités achetées ont été augmentées. Les pays où les soins de base du VIH sont dispensés par des infectiologues ont été particulièrement touchés. Les services de livraison de médicaments ont été improvisés, par l'intermédiaire des services de santé ou des organisations d'aide pour le SIDA.

Dans de nombreux endroits, l'accès au traitement des coïnfections telles que l'hépatite C a été difficile ou interrompu. Les tests de détection de la tuberculose ont été particulièrement touchés car les appareils et le matériel de diagnostic étaient bloqués par les patients atteints de Covid-19. Dans de nombreux pays, l'accès aux soins psychologiques est particulièrement difficile. De nombreuses personnes séropositives ne se portent pas très bien psychologiquement, et l'insécurité, les craintes et la solitude qui règnent dans le monde pèsent encore plus lourdement sur leur esprit.

Les enquêtes de l'EATG montrent que Les organisations d'aide contre le SIDA et les services de santé ont fait face à la situation de manière pragmatique et créative. Par exemple, des prescriptions d'une durée de validité plus longue ont été délivrées, les quantités d'emballage ont été augmentées, des points ou systèmes de distribution et des services de messagerie supplémentaires ont été mis en place et des services de télémédecine ont été lancés.

Nombreux sont ceux qui s'inquiètent des perspectives financières des ONG et des services de santé. Les charges financières dans de nombreux pays entraîneront inévitablement des réductions budgétaires. Les organisations de lutte contre le VIH devraient bientôt se réorienter et repenser leurs perspectives financières.

Addendum du 3 novembre 2020
L'EATG vient de publier les résultats d'une quatrième enquête. Les principales conclusions :

  •  Les personnes séropositives et les personnes exposées à un risque accru d'infection ont difficilement accès aux différents services médicaux. L'intégration et la décentralisation des services devraient être une priorité.
  • Des services à bas seuil et improvisés ont été essentiels dans tout le secteur du VIH pour combler les lacunes en matière de soins et de soutien. Ces solutions flexibles et créatives se sont avérées très précieuses.
  • Le bien-être psychosocial de nombreuses personnes est menacé. Des efforts accrus sont nécessaires pour prévenir les dommages à long terme.
  • La planification d'un monde post-Covid - passer de l'urgence à une réponse à long terme - doit impliquer la société à tous les niveaux.
  • Toutes les interventions doivent être équitables pour la population et doivent être adaptées aux besoins de la communauté.

 

David Haerry / Novembre 2020

 

[1] Carr A. HIV and obesity. HIV Glasgow 2020, abstract KL1

[2] Guaraldi G et al. Fat distribution and density in people living with HIV with ≥5% weight gain. HIV Glasgow 2020, Abstract 0111

[3] Goorney B et al. Utility of Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) in people living with HIV (PLWH) for assessment and monitoring of sleep disturbance in a community HIV clinic. HIV Glasgow 2020, Abstract P082

[4] D'Amico R et al. Long-acting cabotegravir + rilpivirine as maintenance therapy: ATLAS week 48 results. HIV Glasgow 2020, Abstract O414

[5] Swindells S et al. Cabotegravir + rilpivirine long-acting as HIV-1 maintenance therapy: ATLAS Week 96 results. HIV Glasgow 2020, Abstract P006

[6] Orkin C et al. Analysis of protocol-defined virologic failure through 96 weeks from a phase II trial (P011) of islatravir and doravirine in treatment-naïve adults with HIV-1. HIV Glasgow 2020, Abstract P047.

[7] Molina JM et al. Islatravir in combination with doravirine maintains HIV-1 viral suppression through 96 weeks. HIV Glasgow 2020, Abstract O415.

[8] Hodgson I. Overview of services and impact on prevention and care and psychosocial implications on PLHIV. HIV Glasgow 2020 virtual conference, oral presentation O241