Therapie & Gesundheit – 07. September 2018

AIDS 2018: Nicht nachweisbar

Doch, die Konferenz hat stattgefunden. Aber die AIDS 2018 wird unter dem Prädikat „nicht nachweisbar“ sowie der „PrEP“ in Erinnerung bleiben. Die PARTNER 2 Studie lieferte die Daten, die wir schon lange hören wollten; PrEP greift in Europa um sich; die Kriminalisierung von HIV war ein wichtiger gesellschaftlicher Schwerpunkt der Konferenz. Auf der Bühne gab es viel Prominenz und im Global Village eine vorwiegend aufgeräumte Stimmung um „Undetectable = Untransmittable“, U=U. Wir beschränken uns hier auf einige prägende Resultate.

Das Swiss Statement über die Nicht-Infektiosität von Menschen mit HIV unter Therapie ist zehn Jahre alt. Und endlich kann man definitiv sagen, dass daran nicht mehr gerüttelt werden kann. Vor vier Jahren hatte die PARTNER 1 Studie bereits überzeugend dargestellt, dass Menschen mit kontrollierter Viruslast beim Sex kein HIV übertragen. Einen Vorbehalt gab es damals noch: Die Daten für schwule Männer und insbesondere beim Analverkehr waren nicht ganz so solide wie jene für vaginalen Sex. Darum rekrutierte die PARTNER 2 Studie ausschliesslich schwule, serodiskordante Paare aus 14 europäischen Ländern. Diese hatten rund 77‘000 Mal ungeschützten Sex unter sich. Es gab keine einzige Übertragung von HIV innerhalb einer Partnerschaft, wenn der HIV-positive Partner eine Viruslast von unter 200 Kopien hatte. Damit ist die Datenlage für schwulen und analen ungeschützten Sex genau gleich gut wie für Vaginalverkehr.

Aus Schweizer Sicht stellt sich die Frage, warum die PARTNER 2 Studie wichtig ist. Als das Swiss Statement vor zehn Jahren publiziert wurde, hagelte es an Kritik. In zwei Punkten war diese Kritik gewichtig:

  1. Die Aussage des Swiss Statement war bloss in reicheren Ländern wirklich relevant, da nur hier die Viruslast einwandfrei und regelmässig überprüft werden konnte.
  2. Für schwule Paare stand die Aussage auf schwachen Beinen – es gab schlicht keine Daten. Die Autoren haben sich damals entschuldigt und gesagt, dass die Aussage „kein Risiko“ nicht gemacht werden könne. Allenfalls könne man von einem reduzierten Übertragungsrisiko reden.

Und dann war da noch die Unsicherheit bezüglich einem erhöhten Übertragungsrisiko bei gleichzeitigen Geschlechtskrankheiten. Auch hatten viele Angst, dass die Aussage alle Bemühungen Safer Sex zu propagieren unterlaufen würde.

Dank der beiden PARTNER Studien können diese Unsicherheiten jetzt beiseite gelegt werden. U=U gilt für schwul und hetero, anal und vaginal, und Geschlechtskrankheiten erhöhen das Risiko nicht.

U=U steckt an
Die Kampagne greift – das war in Amsterdam im Global Village deutlich zu spüren. Die HIV-Aktivisten sind motiviert und tragen die Botschaft in die Welt. In der Türkei wird sie zu B=B, Belirlenemeyen = Bulaştırmayan; in Holland zu N=N, Niet meetbaar = Niet overdraagbaar; in Lateinamerika zu I=I, Indetectable = Intransmisible; in russischsprachigen Ländern zu H=H, НЕОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ = НЕ ПЕРЕДАЮЩИЙ; in Vietnam zu K=K, Không phát hiện = Không lây truyền.

Für die ärmeren Länder ist die Kampagne ein wichtiger Anstoss, die Viruslast der Patienten besser und regelmässiger zu überwachen. Speziell wichtig wäre das in Afrika, wo letzte Unsicherheiten beim Stillen von Säuglingen weiterbestehen. Zwar kann man auch den stillenden Müttern sagen, dass das Übertragungsrisiko beim Stillen bei nicht nachweisbarer Viruslast reduziert ist, doch das ist nicht genug. Die Entscheidung „Stillen oder nicht Stillen“ stürzt HIV-positive Mütter noch immer in ein Dilemma und einen Gewissenskonflikt.

Dr. Alex Schneider1 leitet die internationale Organisation Life4me+, welche die U=U Kampagne in Osteuropa und Zentralasien initiiert hat. Für ihn ist die Kampagne ein wichtiges Werkzeug für öffentliche Kampagnen. Sie hilft, öffentliche Aufmerksamkeit für HIV zu gewinnen, Stigma zu reduzieren, motiviert für einen frühen Therapiebeginn, wirkt gegen Selbst-Stigma und verbessert die Therapietreue. Bis jetzt haben 60 Organisationen aus 14 Ländern in der Region die Kampagne mitunterzeichnet, inklusive 11 staatliche Organisationen.

Viele Aktivitäten und Daten zur Prä-Expositionsprophylaxe PrEP
Jetzt ist es klar: PrEP bei Bedarf wirkt gleich gut wie eine Dauer-PrEP. Die Hälfte der PrEP Nutzer in Frankreich verwenden die PrEP bei Bedarf und damit nicht als Dauertherapie. Die vor einem Jahr gestartete Studie „Prévenir“ sammelt Daten zur sicheren Abgabe von PrEP in der Region von Paris. Die Forscher erhoffen sich, dass 3‘000 zusätzliche schwule Männer unter PrEP einen Einfluss auf die Zahl der Neuansteckungen haben. Nach einem Jahr sind über 1‘600 Männer in der Studie rekrutiert. Die Teilnehmer können wählen, ob sie PrEP bei Bedarf einsetzen wollen oder täglich. PrEP nach Bedarf heisst, dass die Männer eine Doppeldosis Truvada mindestens 2-24 Stunden vor erwartetem Sex nehmen, und falls ungeschützter Sex praktiziert wurde, je eine Pille 24 und 48 Stunden danach. Bis jetzt hat sich keiner der Teilnehmer angesteckt. Man vermutet, dass der Einsatz der PrEP ungefähr 85 Ansteckungen verhindert hat.

Bereits die Pionierstudie IPERGAY wollte eigentlich den Beweis erbringen, dass beide Strategien gleichwertig sind. Das ist aus zwei Gründen gescheitert: Erstens wurde IPERGAY vorzeitig abgebrochen, weil der Einsatz der PrEP zu erfolgreich war und zweitens waren die IPERGAY-Teilnehmer sexuell derart aktiv, dass die allermeisten eine Dauertherapie hatten.

Die Kriminalisierung von HIV
U=U inspiriert auch die Menschenrechtsaktivisten. Die wissenschaftlich nicht begründbare Kriminalisierung der HIV-Übertragung erhielt sehr viel Raum an der Konferenz. Dabei prägte der Leitsatz „Bekämpf das Virus, nicht die Menschen“ die Debatte. Die „Global Commission on HIV and the Law“ publizierte einen Nachtrag zum Bericht „Risks, Rights & Health“ von 2012.

Der in Amsterdam präsentierte Nachtrag betont die Gültigkeit der ursprünglichen Empfehlungen und fügt einige dazu, welche dem technischen und wissenschaftlichen Fortschritt sowie den gesetzlichen und geopolitischen Entwicklungen Rechnung tragen. Einige Stichworte dazu:

  • In Ländern, welche die Übertragung von HIV immer noch bestrafen, sollen die Richter einen Beweis einfordern, welcher einen kriminellen Vorsatz zur HIV-Übertragung nachweist.
  • Regierungen müssen die strafrechtliche Verfolgung von Frauen mit HIV nach HIV-spezifischen Gesetzen, Drogengesetzen, Kindesmissbrauch und -vernachlässigung für Entscheidungen, die sie während oder nach einer Schwangerschaft machen, verbieten. Das gilt auch für das Stillen von Kindern.
  • Wann immer HIV im Rahmen eines Strafverfahrens eine Rolle spielt, müssen Polizei, Anwälte und Geschworene nach besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen über den Nutzen einer HIV- Therapie informiert werden.

Das Netzwerk HIV Justice Worldwide organiserte ein Symposium unter dem Titel „Beyond Blame: Challenging HIV Criminalisation“. Die einzelnen Beiträge des Symposiums sind auf dem YouTube Kanal des Netzwerks abrufbar.

An der Konferenz publizierten zwanzig führende HIV-Forscher einen wissenschaftlichen Expertenkonsensus zu HIV im strafrechtlichen Kontext2. Koautorin aus der Schweiz ist Alexandra Calmy aus Genf. Die Erklärung rät zur Vorsicht bei der Strafverfolgung von Personen wegen HIV-Übertragung, -Exposition und –Verschleppung. Zudem ermutigt sie Regierungen, Strafverfolgungsbeamte und die Mitarbeiter des Justizsystems, die Fortschritte in der HIV-Wissenschaft zur Kenntnis zu nehmen, und sicherzustellen, dass der aktuelle Wissensstand die Anwendung eines Gesetzes informiert.

Die Experten stellen den Zweck der Publikation klar: Unterstützt werden sollen Gutachter in Strafverfahren. Sie ist kein Dokument für öffentliche Gesundheitsbehörden zur Information über HIV-Prävention, Behandlung und Pflege. Diese Klarstellung ist wichtig. Der gröbste Fehler von Strafrechts- und Justizbehörden sind Schätzungen des Übertragungsrisikos im Zusammenhang mit bestimmten Handlungen; die Anwendung von aggregierten Risikoschätzungen auf das Verhalten einzelner Personen in bestimmten Situationen.

Die Schweizer Delegation an der Konferenz war gross und sehr präsent. Vertreten waren Wissenschaftler, die Aidshilfen und Aktivisten. Im Publikum gesichtet wurde auch alt Bundesrätin Ruth Dreifuss. Ihr Einsatz für Benachteiligte, Minderheiten und für die Entkriminalisierung des Drogenkonsums ist ungebrochen.

 

David Haerry / September 2018

 

1 Dr. Alex Schneider lebt in der Schweiz und ist Mitglied im Positivrat

2 BarréSinoussi F et al. Expert consensus statement on the science of HIV in the context of criminal law. J Int AIDS Soc, 25 July 2018, https://doi.org/10.1002/jia2.25161