Thérapie – 26 septembre 2019

10e Conférence de l'IAS à Mexico

La dixième Conférence de l'IAS sur la recherche sur le VIH s'est tenue fin juillet à Mexico. La conférence alterne avec la Conférence mondiale sur le sida, dont la prochaine édition est prévue pour 2020 à San Francisco. Le programme IAS comporte quatre volets : Sciences fondamentales, recherche clinique, prévention et sciences sociales et comportementales. Notre bref rapport se limite aux résultats les plus importants d'un point de vue suisse.

Thérapie
Sécurité du Dolutégravir
Il y avait beaucoup de tension avant la présentation des données sur l'innocuité du dolutégravir chez les femmes en âge de procréer - nous en avons fait état l'an dernier[1]. L'OMS avait prévu de recommander le dolutégravir comme premier traitement en Afrique et de remplacer l'éfavirenz pour les patients africains. À partir de 2014, le Botswana a été le premier pays africain à introduire le dolutégravir et a lancé l'étude Tsepamo Birth Monitoring Study comme mesure d'accompagnement. Une analyse approfondie des données montre maintenant que les anomalies du tube neural ("spina bifida") sont un peu plus fréquentes sous dolutégravir que sous d'autres thérapies, mais que le signal est moins fort qu'on ne l'avait craint. L'anomalie congénitale peut être causée par une carence en acide folique ou par certains médicaments. Dans de nombreux pays, l'acide folique est donc administré préventivement aux femmes enceintes. À Mexico, plusieurs participants au congrès ont souligné que ce n'est pas le cas au Botswana. Le dolutégravir a également été introduit au Brésil en 2017 et ce changement a fait l'objet d'une étude de cohorte. Au Brésil il ne fut pas observé d'anomalies du tube neural, que ce soit sous dolutégravir, sous éfavirenz ou sous raltégravir. L'OMS recommande donc de continuer à surveiller la situation, que les femmes concernées soient informées lors du choix de la thérapie et qu'une décision commune soit prise. Dans les directives thérapeutiques récemment mises à jour, l'OMS recommande le dolutégravir avec deux substances de la classe des INTI comme premier choix pour les adultes et les adolescents.

La double thérapie fonctionne
Une double thérapie à base de dolutégravir et de lamivudine est tout aussi efficace qu'une trithérapie conventionnelle, aussi bien comme thérapie initiale que comme thérapie d'entretien. 1'433 patients de tous les continents ont participé aux études GEMINI 1 et 2. La double thérapie a été comparée avec Dolutégravir plus Truvada. Les données sur 96 semaines ont été présentées à Mexico. Dans l'analyse "Intent-to-treat", 86% des participants ont atteint l'objectif thérapeutique avec la double thérapie et 89,5% des personnes avec la triple thérapie classique. Dans une deuxième analyse, seules les interruptions de traitement dues à la thérapie ont été considérées comme des échecs, mais toutes les autres raisons ont été ignorées. Dans cette comparaison, les thérapies étaient sur un pied d'égalité avec 96,6 % et 96,4 %, respectivement. L'étude Tango s'est penchée sur une bithéraphie comme traitement de maintenance, par rapport à une triple ou quadruple thérapie avec le ténofovir-alfénamide TAF. Cette étude a réuni 741 participants d'Europe, d'Amérique du Nord, d'Australie et du Japon. Au départ, tous les participants présentaient une charge virale indétectable. 80 % avaient reçu un traitement initial par un inhibiteur de l'intégrase. Selon les données sur 48 semaines présentées au Mexique, toutes les versions de traitement ont connu le même succès. Cette étude sera poursuivie pendant encore deux ans.
Les principaux avantages d'une double thérapie sont évidents : les coûts de la troisième ou quatrième substance sont éliminés, et la Lamivudine est depuis longtemps générique et donc bon marché. Moins de médicaments signifie également moins d'effets secondaires possibles.
En Suisse, nous nous attendons à ce que Swissmedic approuve la bithérapie comme traitement de maintenance d'ici la mi-2020 au plus tard.

Une autre combinaison de deux médicaments fait son apparition - l'islatravir, un nouvel inhibiteur nucléosidique de la translocation de la transcriptase inverse nucléosidique (INTTI), et la doravirine, un nouvel INNTI, font partie de cette nouvelle classe. Les résultats de la détermination de la dose de la phase 2b ont été présentés à Mexico. Les études pour la phase finale avant l'approbation débuteront en 2020.

Coinfection de l'hépatite
Un Européen séropositif sur huit qui est guéri de l'hépatite C se réinfecte en deux ans : c'est la conclusion coûteuse d'une étude de la cohorte EuroSIDA avec des données provenant de 30 pays européens dont la Russie. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues sont impliqués à peu près également. Les taux de réinfection sont les plus élevés en Europe occidentale et orientale (18%, 15,3%) et les plus faibles en Europe du Sud (4,9%).
De toute évidence, il y a un manque d'éducation et de stratégies de réduction des risques. Dans la cohorte suisse du VIH, un certain nombre de mesures ont été prises à cette fin.

PrEP
Certaines études ont porté sur les arrêts de la PrEP et leurs causes. La caractéristique la plus fréquemment mentionnée dans toutes les cessations est le jeune âge. Une étude australienne a également montré que le risque d'attraper une maladie sexuellement transmissible était le même après l'interruption de la PrEP qu'avec la PrEP - le risque d'infection à VIH persistait donc. Dans l'étude australienne, 2,4 % des participants ont officiellement abandonné la PrEP, 25 % l'ont abandonnée sans déclaration. Ces cessations non contrôlés étaient particulièrement fréquents chez les hommes de moins de 29 ans, chez les personnes qui s'injectent des drogues ou consomment des métamphétamines. Les hommes aiguillés vers la PrEP par leur médecin étaient significativement plus susceptibles d'abandonner l'étude que ceux qui s'étaient annoncés de leur propre gré. Un grand nombre d'arrêt de la PrEP furent également signalés auprès des hommes qui ont continué à utiliser des préservatifs en même temps. Près d'un quart des décrocheurs ont poursuivi la PrEP plus tard. Il est également rassurant de constater que les gens ont continué de se rendre dans les cliniques pour se faire dépister. Selon la recherchiste présentatrice, de nombreux hommes évaluent trop faiblement leur risque de contracter le VIH . Il est possible que certains arrêts auraient pu être évités grâce à une meilleure information sur la PrEP intermittente. Des mesures spéciales de soutien à certains groupes pourraient également avoir un effet préventif.

Une étude brésilienne a également montré que les jeunes de 18 à 24 ans abandonnaient leur PrEP deux fois plus souvent que les jeunes de 30 ans. Des taux élevés d'arrêts ont également été observés chez les femmes et les sans-abri.

Enfin, l'OMS a annoncé la mise à jour des lignes directrices de la PrEP à Mexico. La PrEP dite intermittente est désormais également recommandée. La PrEP, également connue sous le nom de "dosage 2+1+1", est une protection équivalente pour les hommes au dosage permanent. Deux pilules Truvada sont prises entre 2 et 24 heures avant le rapport sexuel, puis, si le rapport sexuel a eu lieu, un comprimé après 24 heures et un dernier comprimé après 24 autres heures. L'étude française Ipergay avait déjà testé ce dosage avec succès en 2015.
Malheureusement, cette forme posologique ne convient pas aux femmes, car il faut plus de temps pour qu'une protection efficace s'accumule dans le vagin.

 

 

David Haerry / Septembre 2019

 

[1] https://positivrat.ch/cms/fr/medecine/therapie/376-dolutegravir-l-autorite-europeenne-des-medicaments-et-l-oms-incitent-certaines-femmes-en-age-de-procreer-a-la-prudence.html