Thérapie – 24 juillet 2019

L'hépatite virale au Congrès international du foie à Vienne

Le congrès international du foie a eu lieu en avril 2019. Après le rythme effréné des nouvelles inscriptions ces dernières années, l'atmosphère s'est calmée. Mais voici maintenant les données qui nous intéressent vraiment: Les données sur l'application des nouvelles thérapies dans différents systèmes ainsi que les progrès dans l'élimination de l'hépatite. De nouvelles informations sont également disponibles sur la stéato-hépatite chez les personnes vivant avec le VIH.

Presque tous les patients atteints d'hépatite C sont guéris
Tout d'abord, les nouvelles thérapies pan-génotypiques1 contre l'hépatite C fonctionnent aussi bien dans la pratique clinique normale que dans les études d'enregistrement. La condition préalable est que les patients terminent le traitement. Il n'y a que quelques patients qui interrompent le traitement en cours de route. Il s'agit d'une bonne nouvelle importante pour tous les pays qui poursuivent constamment une stratégie d'élimination de l'hépatite C. Deux fabricants dominent ce marché : Abbvie avec Maviret et Gilead avec Epclusa. Les deux produits sont des pilules combinées qui sont administrées une fois par jour. L'ajout fréquent de ribavirine n'est plus nécessaire. Une version générique d'Epclusa est fabriquée en Inde et un accord a été signé avec le pool de brevets pharmaceutiques pour Maviret en décembre 2018.

Les données
Alessandra Mangia a montré des résultats thérapeutiques avec Epclusa chez 5340 patients de douze cohortes cliniques en Europe et en Amérique du Nord. Les patients présentant une atteinte hépatique avancée, c.-à-d. une cirrhose, les patients ayant reçu du Sofosbuvir ou du Daclatasvir et les patients dont le traitement a duré plus de 12 semaines n'ont pas été inclus dans l'étude.
Les patients avaient en moyenne 54 ans. Un peu plus de la moitié étaient des hommes, près de 4% étaient co-infectés par le VIH, 13% s'injectaient des drogues et un bon cinquième avaient déjà un foie endommagé. Un tiers des patients avaient des génotypes 1 ou 3.
Environ 93% des patients ont atteint l'objectif thérapeutique au cours de la période de traitement de douze semaines. Nous avons trouvé étrange les 7% de patients qui n'ont pas atteint l'objectif thérapeutique: Plus des deux tiers d'entre eux ont disparu et un quart ont interrompu prématurément le traitement pour des raisons inconnues. Si ces patients se présentent à nouveau, ils ont de bonnes chances de guérir avec une deuxième thérapie. Seulement 1,4% des patients présentaient un échec virologique. Ni le génotype de l'hépatite C, ni l'état du foie ou d'autres caractéristiques du patient n'ont eu une influence sur le succès du traitement.

Des chercheurs allemands ont montré le succès du traitement par Maviret chez environ 1700 patients du registre allemand de l'hépatite C. Ce groupe était composé à 70% d'hommes et avait en moyenne 43 ans. Plus de la moitié des patients avaient le génotype 1; un bon tiers avaient le génotype 3. 84% des patients étaient sont venus pour un traitement initial, ils n'avaient pas de lésions hépatiques et ont donc été traités pendant huit semaines. Un quart du groupe a reçu un traitement de substitution aux opiacés; 3% étaient des consommateurs de drogues actifs et 15% avaient des problèmes psychiques. 97% des patients ont été guéris. Ni le génotype ni les caractéristiques des patients n'ont eu d'influence sur le succès du traitement.

Faibles taux de guérison chez les patients présentant des génotypes rares
Les données susmentionnées provenant d'Europe et d'Amérique du Nord parlent d'elles-mêmes: l'hépatite C peut maintenant être guérie en quelques semaines. Dans l'étude SHARED au Rwanda, les patients avec le génotype 4r atteignent des taux de guérison de seulement 56% - ce n'est qu'un exemple. Ce même génotype est également l'une des principales causes d'échec thérapeutique en France.

Cette question doit être mieux étudiée et comprise parce qu'elle a des implications pour les stratégies d'élimination mondiales.

Stéato-hépatite chez les personnes vivant avec le VIH
Parce que les patients co-infectés peuvent être guéris, un nouveau problème apparaît chez les personnes vivant avec le VIH: la stéato-hépatite et son stade préliminaire, la maladie hépatique grasse non-alcoolique (NASH). Cela a été documenté au CROI à Seattle ainsi qu'à l'EASL à Vienne avec des données d'Amérique du Nord et d'Europe.

La stéatose (foie gras) est une maladie fréquente du foie, généralement causée par le stockage des graisses dans les cellules hépatiques. Les causes comprennent la suralimentation, les troubles génétiques du métabolisme des graisses, l'abus d'alcool et de drogues, les toxines et le diabète. La stéatose reste souvent longtemps non-détectée car elle ne cause pratiquement aucune douleur. Cependant, elle peut rapidement évoluer vers une cirrhose du foie mettant la vie en danger.

De quoi meurent les personnes vivant avec le VIH aujourd'hui?
Zobair Younossi a enquêté sur 2882 décès de patients séropositifs dans le cadre du programme américain Medicare. Les deux tiers de ces décès ont été causés par une maladie du foie. La moitié d'entre eux ont été causés par une co-infection à l'hépatite C, un cinquième par une hépatite grasse, 15% par une co-infection à l'hépatite B, 12% par une co-infection aux hépatites B et C et 4% par d'autres maladies du foie.

Au fur à mesure que les personnes vivant avec le VIH vieillissent, le risque de décès augmente pour d'autres raisons. Les maladies cardiovasculaires, le cancer et les maladies du foie sont courants. Très souvent, les personnes vivant avec le VIH sont en surpondération.

Younossi et ses collègues ont également examiné les données de plus de 47000 patients séropositifs du programme Medicare. Près du quart d'entre eux souffraient d'une maladie du foie, et chez plus de la moitié d'entre eux le problème était l'hépatite C. Un quart des patients avaient un stéatose. D'autres causes, moins courantes, étaient l'hépatite B ainsi que les co-infections avec l'hépatite B et l'hépatite C.

Entre 2006 et 2016, l'incidence des hépatites virales a légèrement diminué. Au cours de la même période, cependant, l'incidence des stéatoses a plus que doublé. Cette évolution se reflète également dans le nombre de décès: En raison de l'hépatite virale, elles diminuent, tandis que celles causées par le foie gras augmentent considérablement.

Une autre étude a montré des données de patients provenant d'Italie et du Canada. L'étude a examiné 1228 personnes séropositives qui n'avaient pas consommé trop d'alcool et qui n'étaient pas co-infectées par une hépatite virale. Près du tiers de ce groupe avait une stéatose. Un quart d'entre eux étaient déjà classés à risque.

Il est urgent d'améliorer la surveillance de tous les facteurs de risque du foie gras - en particulier le risque d'obésité et de diabète. Il est également peu probable que les patients soient conscients de ces problèmes.

 

David Haerry / Juillet 2019

 

[1] Pan-génotypique signifie que les thérapies sont approuvées pour le traitement de tous les génotypes de l'hépatite C.